Я, (ФИО), (серия и номер паспорта), даю согласие на получение ФАС России (а в случае необходимости и ее территориальными органами) информации о детализации счета, телефонных соединениях, СМС-сообщениях, иных переданных данных (дата/период поступления данных) на/от (абонентский номер телефона) в сети оператора связи (название оператора связи)

(Дата)								(Личная подпись)

Настоящая форма является примерной, ее содержание может отличаться, но должно содержать выделенную информацию